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肾功能损伤在多发性骨髓瘤患者诊治中不应被忽视

2025-05-14 11:00:00

肾功能损伤是多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的常见并发症，可显著增加并发症发生率和死亡率，并限制治疗策略。MM与所有癌症（包括泌尿系统恶性肿瘤）中最高的肾损伤发生率相关。MM患者的肾脏疾病最常源于分泌的单克隆免疫球蛋白（MIg）的肾毒性。主要病因是轻链管型肾�。╨ight chain cast nephropathy，LCCN），定义为免疫球蛋白轻链（LC）管型阻塞远端肾小管，通常表现为重度急性肾损伤（severe acute kidney injury， AKI）。尽管治疗取得了巨大进展，但AKI仍然对死亡率有负面影响，尤其是在诊断后的前6个月内。虽然AKI逆转后总生存期有所提高，但与无LCCN患者相比，LCCN患者的结局仍然较差。

MM患者的肾脏疾病范围很广，包括由分泌的MIg和与肿瘤肿块或其治疗相关的MIg非依赖性疾病诱导的其他肾�。恐旨膊《夹枰囟ǖ墓芾�。由于可能存在伴随的肾毒性事件并导致肾衰竭，因此全面的诊断性评估是快速提供适应性治疗的关键。

AKI在多发性骨髓瘤患者中很常见，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%-50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%-12%MM患者需要肾脏替代治疗。

MM肾损伤以管型肾病最常见。高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物、对比剂等可能诱发和加重MM患者肾损伤。据文献报道，肾小球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与MM无关。

MM肾损伤的诊断标准

国际骨髓瘤工作组(IMWG)和(NCCN)指南对MM肾功能损害的定义为：血肌酐>176.8mmol/L(2mg/dl)，或内生肌酐清除率(Ccr)<40ml/min。对肾功能平稳的慢性肾损伤MM患者，推荐基于肌酐检测并应用慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)或肾脏病饮食改良试验(MDRD)公式计算eGFR，并依据2013年KDIDO制定的CKD指南对肾损伤进行分期。对有MM AKI患者，建议使用KDIGO AKI标准进行评估。

MM肾损伤的临床评估

高达31%的新诊断MM患者最终符合这些标准之一，而6%-13%的患者在MM病程中需要透析。骨髓瘤患者容易因高钙血症、非甾体抗炎药（NSAID）、血管紧张素转换酶抑制剂和其他肾毒性药物而发生AKI，这些药物也是LCCN的潜在诱因。现在只有需要分泌大量肾毒性LCs的LCCN引起的AKI被认为是骨髓瘤定义事件（MDE），而其他MIg相关肾脏疾�。缑庖咔虻鞍浊崃矗ˋL）淀粉样变性和单克隆免疫球蛋白沉积�。∕IDD）则不属于MDE。肾功能损伤引起的MM在4种 MDE（高钙血症、肾功能损伤、贫血和溶骨性病变）中预后最差。

肾脏疾病可能发生在既往已知的MM或MGUS患者中，但大多数情况下是该疾病的首发表现。LCCN是MM中最常见的肾脏病变，每位不明原因AKI患者都应怀疑LCCN，尤其是50岁以上的患者。肾功能不全患者确诊或疑似MM的评估应区别其是否对应于 AKI 或慢性肾脏病（CKD）（即肾脏症状持续 6 个月或更长时间）并确定损伤的主要机制（即肾前、梗阻或实质起源）。

MIg的检测和表征依赖于血清和尿蛋白电泳和免疫固定分析，以及血清 FLC的测量。FLC水平是MIg相关肾脏疾病的敏感可靠标志物，尤其是涉及单克隆LC的肾脏疾�。切枰拦蓝钥寺“邢蛑瘟频姆从Α５タ寺C的存在表现为一种同种型水平升高，kappa/lambda 比率异常。由于LC在肾脏内生理降解，因此它们的血清水平会随着eGFR的下降而升高。在严重肾功能衰竭患者中，kappa/lambda比值的范围较肾功能正常患者提高。目前有几种检测方法可用，但由于它们的结果不可相互转换，因此建议在整个随访过程中使用相同的检测方法。

临床评估应考虑既往病史、肾毒性药物暴露、容量状态、肾脏症状以及与肿瘤肿块相关的肾外表现（疲劳、骨痛）或分泌MIg的存在（图 1）。基础检查包括肾脏超声检查、血液检查（血清肌酐、尿素、电解质、钙、磷、尿酸水平、全血细胞计数）、尿液分析并测量 24 小时蛋白尿（或尿点蛋白/肌酐比值）和沉渣检查。血清FLC浓度<500 mg/L时，风险很少见，但当超过1500 mg/L和/或尿FLC排泄量高时，风险显著增加。管型形成与尿流速呈负相关。LCCN通常显示潜在的骨髓瘤，表现为严重的急性肾损伤、高血清 FLC 水平（>500 mg/L）和主要的轻链蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值<10 %）

图1. 单克隆丙种球蛋白病合并肾脏损伤患者的诊断

多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南(2024版)中多发性骨髓瘤肾损伤的检测项目见下表：

云顶集团简介MM肾损伤诊断检测解决方案

云顶集团简介可检测血清游离轻链、免疫球蛋白、β2?微球蛋白等辅助诊断MM的指标，对于MM肾损伤可检测肌酐、胱抑素C及多项尿蛋白成分，帮助临床区分MM肾脏损伤类型及严重程度，并为是否进行肾活检提供依据。项目采用经典免疫散射比浊法，灵敏度高、线性范围宽，支持抗原过剩检测及超出检测范围自动稀释重测功能，为临床诊断的准确性保驾护航。

【参考文献】

[1] Bridoux F , Leung N , Nasr S H ,et al.Kidney disease in multiple myeloma[J].Presse Medicale, 2025, 54(1).DOI:10.1016/j.lpm.2024.104264.

[2]多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南(2024版).中华内科杂志,2024,63(4):343-354.

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